Kanser Ağrıları ve Tedavisi

 

Dünyada kanserli hasta sayısı artmakta her yıl milyonlarca artmaktadır. Kanser tanısı almış çoğu hasta ve ailesi için ağrı çekme olasılığı, tedavi edilememe ve ölüm ihtimalinden sonra kanser tanısının en çok korkulan yönü olmaktadır. Ağrı, kanser ile ilişkili en sık karşılaşılan semptomdur. Geçen son 20 yılda kanser ağrısının anlaşılması ve tedavisi ile ilgili önemli ölçüde ilerleme gerçekleşmiştir. Bu ilerlemelere rağmen ağrı, hala kanserin belki de hastalar tarafından en çok korkulan yanıdır

Kanser hastasında ağrının nedenleri:

Kansere bağlı ağrının nedenleri 3 grup altında incelenebilir:

  1. Direkt tümöre bağlı (%60-80); Kemik-yumuşak doku infiltrasyonu , Sinir, kan ve lenf damarlarının kompresyonu, Lenfödem, Tümör nekrozu, Beyin ödemi
  2. Kanser tedavisine bağlı (%20–30); Radyoterapi (yanık, fibroz, nöropati, mukozit), Kemoterapi (nöropati, pankreatit, mukozit)
  3. Kanser veya tedavisi ile ilişkili olmayan mekanizmalara bağlı (%10–15); Başağrısı, Diyabetik nöropati; Miyofasyal kökenli ağrılar

 

Ağrı nedir? Ve Kanser ağrısı nasıl oluşmaktadır?

Ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, bir doku hasarına bağlı olan veya olmayan, insanın geçmişteki deneyimleri ile de ilgili hoş olmayan emosyonel ve sensoriyel bir duyudur. Nosiseptif (somatik veya visseral) veya nöropatik tipte olabilir. Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptif ağrıda nosiseptörlerin uyarılması ve süregelen doku patolojisi ile ilişkili mekanizmalar sözkonusudur. Nöropatik ağrı periferik veya santral sinir sisteminde gelişen hasar veya patofizyolojik değişiklikler sonucu ortaya çıkar.

Örnekleri; Pankreas kanseri, karaciğer-akciğer metastazlarında ortaya çıkan ağrı visseral nosiseptif tiptedir; sürekli, künt, basınç hissi şeklinde tanımlanır. Kemik metastazlarında görülen somatik nosiseptif ağrı iyi lokalize, sürekli, sızlama, zonklama tarzındadır. Postherpetik nevralji, kansere bağlı pleksopatilerde ise ağrı nöropatik tiptedir, batma, elektrik çarpması, yanma, sızlama, karıncalanma şeklinde hissedilir. Hasta öyküsünde bu değerlendirme kesinlikle yapılmalıdır, ağrı tedavisini belirleyecektir.

Kanser ağrısında analjezik kullanımı (noninvaziv tedavi):

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), kanser ağrısında ilaç seçimi için basamak tedavi diye bilinen yararlı bir yaklaşım önermiştir. Bu metodun kullanımı ile hastaların ağrılarının %75 ile %90 oranında etkin olarak kontrol altına alınabildiği gösterilmiştir.

Basamak tedavi:

1. Basamakta kanser ağrısında önce hafif ağrılara yönelik non-opioidler (parasetamol veya aspirin) gereğinde adjuvan analjezikler kullanılır.

2. Basamakta non-opioidlerle kontrol altına alınamayan, orta derecede ağrısı olan hastalarda 1. basamak tedaviye zayıf opioidler (kodein, tramadol) eklenir.

3. Basamakta zayıf opioidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli ağrısı olan hastalar için güçlü opioidlere (morfin, fentanil) geçilir.

Son zamanlarda spinal opioid veya diğer invaziv teknikleri içeren 4 basamaklı bir merdiven sistemi üzerinde durulmaktadır. Ayrıca diğer bir yaklaşım da ‘Asansör’ yaklaşımıdır. Burada bazen hastaya özgü olarak basamakların atlanabileceği söylenebilir.

Kanser ağrısında hangi ilaç veya yöntem kullanılırsa kullanılsın, dikkat edilmesi gereken nokta etki süresi dikkate alınarak analjezinin sürekli ve yeterli olmasını sağlamak üzere ilacın hastanın isteği dışında belli aralıklarla uygulanmasıdır. Hasta için belirlenen ilaç ve dozu, hastanın gereksinimi olmadan ve beklenilmeden uygun görülen saatte uygulanmalı ve yinelenmelidir (“saatinde ilaç”). Her hastada tedavi bireyselleştirilmeli, ilaç seçimi, dozu ve veriliş yolu belirlenmelidir. Ağrı tedavisi ve farmakolojik yan etkiler arasında bir denge oluşturulmalı, beraberinde hastanın uyku düzeni de sağlanmalıdır.

Kanser ağrısının medikal tedavisinde kullanılan analjezikler:

I. Non-Opioidler:

Non-opioid analjezikler hafif ve orta şiddetteki ağrılarda tek başına yararlıdırlar. Tolerans veya fiziksel bağımlılık potansiyeli yoktur.

Parasetamol Kemik ağrılarında etkisizdir. Uzun dönem kullanımda maksimum günlük doz 4–6 gramdır. Parasetamol’ün  karaciğer için zararlı etkileri vardır. Bu nedenle de uzun süreli kullanımda fonksiyon testleri mutlaka yapılmalıdır

Aspirin küçük dozlarda analjezik olan ancak doz arttıkça anti-inflamatuar etkinlik kazanan bir non-opioiddir. Bu nedenle kemik metastazlannda aspirin uygun doza çıkıldığında özellikle yararlı olabilir.

Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Aspirin’e seçenek olarak diğer NSAİİ’ların hepsi kullanılabilir. Kemik ve tümöral kitle düzeyinde oluşan metastatik kaynaklı kemik ödemi ve yangısı üzerine bu ilaçların belirgin etkileri nedeniyle ilk basamakta seçilmeleri yararlı olabilir. Aspirin ve diğer NSAİİ’ların hematolojik, gastrik ve renal yan etkileri bilinmektedir. Bu nedenle özellikle yaşlı, pıhtılaşma bozukluğu olan, peptik ülser, renal yetmezlik, beraberinde kortikosteroid kullanımı öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

II.Opioidler:

Opioidler orta şiddette veya şiddetli ağrıların tedavisinde çok yararlı ilaçlardır. Doz arttıkça analjezik etki artar. Hastalarda dalgınlık, uykuya eğilim, bulantı-kusma, kabızlık, nadiren de solunum depresyonu gibi yan etkiler görülebilir.

Hangi ilaç örnekleri vardır?

Zayıf opioidler içinde ülkemizde kodein ve genellikle aspirin veya parsetamol ile kombine uygulanır.

Tramadol Yan etkilerinin en az olması, solunum depresyonu yapmaması, bağımlılık potansiyelinin düşük olması kanser ağrı tedavisinde bu ajanı uygun bir alternatif yapmaktadır. En sık karşılaşılan yan etkisi bulantı-kusmadır. II. Basamakta güvenli ve etkili bir ajandır. 50 mg. lık kapsül, 100 mg.lık retard tablet, 100 mg.lık ampul ve 37,5 mg.lık parasetamol ile kombine tablet formunda günde maksimum 400 – 600 mg kullanılmaktadır.

Fentanil Transdermal uygulanmaktadır. 48–72 saat süre ile analjezi sağlayan transdermal patch (Durogesic 12-25-50-75-100 mg/saat) şeklinde kullanılmaktadır. Özellikle oral alımı sorunlu hastalarda çok rahatlıkla kullanılır.

Meperidin (Dolantin, Andolar) kronik kanser ağrısında önerilmemektedir. Yarı ömrü kısadır ve toksik metaboliti olan normeperidin, tekraralayan dozlarda birikerek santral sinir sistemi toksisitesine neden olur.

Morfin bugün için etkinliği ve güvenliği açısından en çok tercih edilen opioiddir. Oral morfin preparatlarının yavaş salınımlı  şekilleri de bulunur. Yavaş salınımlı preparatlar 8-12 saatte bir uygulanır. Farklı uygulama yollarında eşdeğer dozlar dikkate alınmalıdır. Tek uygulamalarda oral yol – parenteral yol arasında doz oranı 6/1’dir. Sürekli uygulamalarda bu oran 2-3/1’e indirilebilir.

Opioid kullanımında sorunlar;

Tolerans nedir? Morfin ve diğer opioidlere karşı sürekli kullanımda tolerans (bir anlamda direnç de denilebilir) gelişmektedir. Tekrarlayan kullanımlarda aynı etkiyi süre ve şiddet olarak elde etmek için doz artışına gereksinim duyulmasıdır. Hangi yol kullanılırsa kullanılsın kronik opioid kullanımında belli bir toleransın geliştiği kabul edilir.  

Psişik bağımlılık genelde tolerans ile birlikte gelişir ancak farklı olaylardır. Psişik bağımlılık, bir davranış biçimidir ve ilacı bulmak ve kullanmak için karşı konulmaz bir istek duyulmasıdır. Geniş klinik gözlem ve deneyimler, bunun nadiren oluştuğu yönündedir.

Fiziksel bağımlılık ise, tedavinin aniden kesildiğinde hastanın yoksunluk belirtileri göstermesi olayıdır. Fiziksel bağımlılık da toleransa paralel olarak gelişir.Yoksunluk belirtilerinin şiddeti; uygulama yolu, günlük doz, dozlararası aralık, tedavi süresi gibi birçok faktörden etkilenir. Terminal dönemdeki hastalarda bu sorun önemli değildir. Diğer hastalar için ise (kronik kanser dışı) ağrı kaybolmuş ise opioidlerin yavaş yavaş azaltılması ile bu sorun çözümlenebilir.

Tolerans ve fıziksel bağımlılık, bu hastalarda geriye dönebilen olaylardır. İlaçların uygulama aralıklarını değiştirmeden yavaş yavaş azaltılması belli bir süre sonra reseptörlerde aşırı duyarlılığı düzeltmekte ve bağımlılığı ortadan kaldırmaktadır.

III. Adjuvan analjezikler:

Genel tanımlamada ağrı kesici olmayan ancak bazı durumlarda analjezik etki gösteren ajanlardır. Kanser ağrısında adjuvan analjezikler üç grupta incelenebilir.

1. Çok-amaçlı adjuvan medikasyonlar:

Kortikosteroidler: Kortikosteoidlerin ağrıyı azalttığı, iştahı açtığı, bulantı, huzursuzluk gibi belirtileri ortadan kaldırdığı, yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. Analjezi mekanizmasında anti-ödem etkiler, anti-inflamatuar etkiler, hasara uğramış sinirlerde elektriksel aktivite üzerine direkt etki rol oynar.

Anthistaminikler: Anksiyete, bulantı, kaşıntı yakınmalarında kullanılabilir. Ağız kuruluğu, sedasyon önemli yan etkileridir.

Benzodiazepinler: Kansere bağlı anksiyete ve kas spamını gidermede kullanılabilir. Nöropatik ağrıda en sık kullanılan benzodiazepin klonazepamdır.

2. Nöropatik ağrı için kullanılan adjuvan medikasyonlar:

Nöropatik ağrılar nosiseptif ağrılara göre opioid tedavisine daha az yanıt vermektedir. Adjuvan medikasyonların tedaviye eklenmesi analjezik yanıtı arttırmaktadır.

Antidepresanlar: Nöropatik ağrıda sık kullanılan ajanlardır. Amitriptilin gibi tersiyer amin trisiklik antidepresanların analjezik etkisinin en çok olduğu bildirilmektedir.  

Oral lokal anestezikler: Nöropatik ağrıda intravenöz lidokain infüzyonundan yarar gören hastalarda meksiletin kullanılabilir. Oral lokal anestezikler içinde en güvenli olan ajan meksiletindir.

Alfa-2 adenerjik agonistler: Klonidinin analjezik etkinliği gösterilmiştir. Diğer adjuvanlara refrakter nöropatik ağrıda transdermal veya oral yol ile kullanılabilir.

Antikonvülzanlar: Şimşek çakar tarzda dizesteziler ile karekterize nöropatik ağrıda etkili  ajanlardır. Bu grupta; karbamezapin, gabapentin, pregabalin gibi ilaçlar vardır. Kemik iliği depresyonu yaptığı için kemoterapi alan, trombositopeni, lökopenisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

3. Kemik ağrısı için kullanılan adjuvan medikasyonlar:

Bifosfonatlar: Osteoklast aktiviteyi inhibe ederek kemik rezorbsiyonunu azaltırlar. İntravenöz pamidronat uygulanımı ile kemik ağrısında anlamlı azalma görüldüğü bildirilmektedir. Düzenli kullanım ile ağrı oluşumu ve patolojik fraktür riskinin azaldığı yönünde veriler mevcuttur.

Kalsitonin: Refrakter ağrılarda subkutan veya intranazal yol ile kullanılabilir.

Kanser ağrısında invaziv analjezik teknikler:

Hastaların çoğunluğu invaziv olmayan medikal ilaç tedavisinden yaranmaktadır. Ancak bazı hastalar veya durumlarda yeterli olmamaktadırlar.

Uygun hastalarda invaziv girişimler sistemik opioid gereksinimini azaltmakta veya ortadan kaldırmaktadır. Bu yöntemler özellikli uygulamalar olup, ameliyathanelerde uygulanmalıdır.

Port ve pompa sistemleri (spinal opioid):

Spinal opioid uygulaması oral yolla verilen opioidler etkisiz kaldığında veya sistemik opioid kulanımında tolere edilemeyen yan etkiler ile karşılaşıldığında denenmelidir.

Spinal opioidlerin başlıca üç uygulama şekli vardır. İlkinde kateter epidural aralığa yerleştirilir. Cilt altından geçirilip dışarı çıkarılır ve enjeksiyonlar kateter ucuna yerleştirilen bir bakteri filtresi aracılığı ile yapılır. İkincisinde kateter epidural veya subaraknoid aralığa yerleştirildikten sonra cilt altından geçirilerek toraks ön-yan tarafında cilt altına yerleştirilen bir porta bağlanarak, Enjeksiyonlar cilt üzerinden özel uçlu iğneler ile porta girilerek yapılır. Üçüncü yöntem yarı otomatik veya tam otomatik pompaların yerleştirilmesidir. Seçilecek yönteme hastanın beklenen yaşam süresi göz önüne alınarak karar verilir.

Kansere bağlı ağrılarda spinal opioid uygulaması için en yaygın kulanılan ilaç morfindir. Morfin ile düşük dozda uzun süreli analjezi sağlamak mümkün olmaktadır. Spinal opioide düşük dozda lokal anestezik eklenmesi toksisiteyi arttımaksızın analjezik etkiyi arttırmaktadır. Morfine bağlı kaşıntı, bulantı, kusma, idrar retansiyonu gibi yan etkiler görülebilmektedir.

Sempatik sinir ve gangliyon blokları:

Sempatik sinir blokları tanı ve tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Visseral türde ağrıları ve vazospazmı giderebilir. Pankreas, mide, safra kesesi, karaciğer, transvers kolon, pelvik malignitelerde, paraaortik lenf bezi metastazlarında uygulanmaktadır.

Ağrı tedavisi amacıyla sinirleri tahrip edip ağrı iletimini engellemek için kullanılan yöntemler içinde nörolitik ajanlarla yapılan nörolitik bloklar kansere bağlı ağrıyı uzun bir süre fakat geçici giderebilir. Klinikte en sık kullanılan nörolitik ajanlar etil alkol ve fenoldür. Nörolitik bloklara bağlı komplikasyonlar uzun süreli veya kalıcı olabilir. Bu nedenle kısa bir yaşam süresi beklenen ve ağrısını iyi lokalize edebilen hastalarda uygundur. Radyofrekans termokoagülasyon (RF) yönteminde ise yüksek frekansta elektrik akımı ile oluşturulmuş ısı kullanılmaktadır. En büyük avantajı kontrollü ve sınırlı sinir hasarı oluşturmasıdır. Komplikasyon oranı nörolitik bloklarda lokal anestezik veya nörolitik ajanlara bağlı ortaya çıkan komplikasyonlara kıyasla çok daha düşüktür.

Hangi gangliyonlar vardır uygulamada;

Stellar gangliyon bloğu: Baş, üst ekstremite ve torakal ağrılar ile damar hastalıkları için uygulanır. Yüz, alt servikal, üst torakal dermatomlardaki akut herpes zoster veya postherpetik nevralji tedavisinde, Pankoast tümörlerinde uygulanabilir.

Torakal sempatik blok: Özefagus kanserine bağlı ağrıda T2’den T8’e kadar nörolitik sempatik blok uygulanabilir.

Splanknik sinir bloğu: Retroperitoneal ve üst abdominal bölgedeki ağrıların tedavisinde kullanılmaktadır.

Çölyak pleksus bloğu: Pankreas, safra kesesi, mide, karaciğer ve transvers kolon tümörlerine bağlı üst karın ve bel ağrısından yakınan kanserli hastalarda uygulanan etkili ağrı kontrol yöntemlerinden biridir.

Superior hipogastrik pleksus bloğu: İnen kolon,  rektum ve alt genitoüriner sistem kanserlerinde ortaya çıkan ağrı ve özellikle tenezm hissini ortadan kaldırmak için kullanılır.

Walter ganglion bloğu: Rektum, kolon, mesane, uterus, serviks ve pelvis içindeki diğer kanserlere bağlı perinede yanıcı karekterdeki ağrıyı ve tenezm hissini gidermek için kullanılır.

Perkütan Kordotomi:

Kansere bağlı tek taraflı ağrılarda başarı ile uygulanan bir yöntemdir. Skopi veye bilgisayarlı tomografi eşliğinde C1-2 aralığından girilerek omuriliğin anterolateral bölgesinde spinotalamik traktusda termal lezyon oluşturulur.

Hangi kanser hastalarına invaziv tedaviler uygulanmamalıdır?

  1. Girişim yerinde veya genel bir enfeksiyon tablosu var ise,
  2. Kanama bozukluğu.
  3. Aspirin veya akan sulandırıcı ilaç kullanımı
  4. Hasta bu uygulamayı istemiyor ise
  5. Hastanın psikolojik sorunu var ise.

Saydığımız 2 ana tedavi yolları dışında da (İnvaziv ve noninvaziv) palyatif bakım vardır. Birçok hasta için ağrıdan yakınma yalnız fiziksel nedenlere bağlı olmayabilir. Ağrı tedavisi; fiziksel, psikolojik, sosyal ve ruhsal komponentleri içeren ve palyatif bakım olarak da bilinen geniş ve ayrıntılı tedavi programının bir bölümünü oluşturmaktadır. Küratif tedavi ve palyatif bakım birbirini tamamlamaktadır. Genel olarak hastaların çoğu küratif tedaviden daha az yararlanmakta, buna karşın palyatif bakımla bu hastaların tümünün yaşam niteliği iyileştirilebilmektedir.

Palyatif bakım:

-Yaşamı destekler ve ölümü normal bir olay olarak kabul eder;

-Ölümü ne çabuklaştırır ne de geciktirir;

-Ağrı ve diğer rahatsız edici semptomların ortadan kaldırılması amaçlanır;

-Hasta bakımının psikolojik ve ruhsal yönlerinin entegrasyonunu sağlar;

-Hastanın ölene kadar mümkün olduğunca aktif yaşamasını sağlayacak bir destek sistemi kurar;

-Hasta ailesine  hastalık sırasında ve hastanın ölümü sonrasında destek olur.